Intakeformulier

    Jouw persoonlijke gegevens

    Jouw (medische) geschiedenis

    Massages en therapieën worden gegeven op basis van de via jou verkregen informatie.

    Welke gezondheidsproblemen, (kinder)ziekten, operaties, ongeval, allergieën... heb je (gehad)?







    Belangrijke ontwikkelingen in je leven die van invloed kunnen zijn op je gezondheid?

    Bijvoorbeeld: echtscheiding, depressie, overlijden, ontslag, zwangerschap...







    Ervaring met massage / therapie / chakra behandeling?